Programa

Módulo 1

Anticoagulación oral: concepto, indicaciones, tratamiento, modelos de gestión del control del tratamiento anticoagulante oral

Ana Isabel Heiniger Mazo

El tratamiento anticoagulante oral (TAO) con fármacos antagonistas de la vitamina K (AVK) se viene utilizando desde hace décadas para la prevención y el tratamiento de la enfermedad tromboembólica. Debido a sus características farmacológicas e interacciones fármaco-alimenticias, el TAO presenta dificultad en su manejo clínico. La gran variabilidad en la respuesta de los pacientes al tratamiento y las múltiples circunstancias que influyen en el efecto de estos fármacos hace necesaria la realización de controles analíticos periódicos para medir la intensidad del efecto anticoagulante, ya que su uso inadecuado puede ocasionar complicaciones trombóticas y hemorrágicas.

Tradicionalmente, el seguimiento clínico y el control analítico de los pacientes anticoagulados ha sido casi exclusivamente hospitalario y lo ha asumido el hematólogo. Sin embargo, durante los últimos años se han producido una serie de circunstancias que han dado paso a la aparición de nuevos escenarios en el control del TAO que implican a los profesionales de atención primaria y a los propios pacientes.

En este capítulo revisaremos las indicaciones y recomendaciones sobre el tratamiento anticoagulante con AVK y los diferentes modelos de gestión del control del TAO.

Módulo 2

Tratamiento anticoagulante oral: incidencia, características, complicaciones y manejo

Bárbara Menéndez Jándula

El tratamiento anticoagulante oral (TAO), a diferencia de la mayoría de los tratamientos crónicos, tiene un efecto variable dependiendo de diversos factores; este hecho obliga al control periódico del mismo para evitar complicaciones relacionadas con la infradosificación (generalmente trombóticas) y la sobredosificación (generalmente hemorrágicas). Su efecto o intensidad de anticoagulación, que se controla mediante la medición de la razón internacional normalizada (INR, del inglés International Normalized Ratio), se establece en función de la patología del paciente y debe hallarse entre unos límites que denominamos rango o margen terapéutico.

El porcentaje de valores de INR dentro de ese rango, pero sobre todo el tiempo que el paciente permanece en él, son los principales determinantes de la incidencia de complicaciones relacionadas con el tratamiento.

La variabilidad en la prevalencia de complicaciones asociadas al TAO, documentada en los distintos estudios, se debe a varios factores que impiden la extrapolación de los datos a la vida real. En general, la prevalencia de complicaciones hemorrágicas asociadas al tratamiento es superior a la de las trombóticas, y su mortalidad también. Es fundamental conocer cuál es el manejo correcto de las mismas.

Módulo 3

Creación de una unidad de autocontrol en atención primaria: indicaciones, características, perfil de paciente, consentimiento informado y certificado de aptitud

Carmen Garcés Romero

Los avances técnicos en el control del tratamiento anticoagulante oral junto con el aumento del número de pacientes en tratamiento en los últimos años ha permitido un papel más activo en muchos de ellos, lo que ha posibilitado la creación de nuevos modelos para su gestión, contando con la implicación creciente de los médicos de familia y de la enfermería de los centros de salud; todo ello ha favorecido la paulatina descentralización hasta llegar al autocontrol desde las unidades de autocontrol de atención primaria.

La implantación de un sistema de autocontrol con seguimiento desde atención primaria se sustenta en la mayor seguridad y eficacia del control capilar, en la facilidad de uso de los nuevos coagulómetros portátiles, en la formación previa y la educación sanitaria, que hace que los pacientes puedan optar por este método, poniendo a su disposición los recursos necesarios que aseguren su continuidad en el tiempo y que les proporciona una importante mejora en su calidad de vida.

Módulo 4

Autocontrol: educación, aprendizaje, control y seguimiento

Maria Arrate Galo Anza y Miren Osane Dorronsoro Barandiaran

El autocontrol de la coagulación es la realización de los test de control rutinarios de la INR (del inglés International Normalized Ratio) y del autoajuste de las dosis de anticoagulante por el propio paciente y/o cuidador en función de dichos test. En la actualidad, la unidad de medida que se usa de forma estandarizada es la INR.

Este sistema de autocontrol está basado:

Módulo 5

Resultados clínicos y sociales del autocontrol. Experiencias nacionales e internacionales

Joan Carles Souto Andrés y Juan Antonio Millón Caño

El tratamiento anticoagulante oral (TAO) con fármacos antivitamina K (AVK), como el acenocumarol o la warfarina, es la terapia de elección para prevenir la tromboembolia arterial o venosa en múltiples indicaciones. Para poder competir con los anticoagulantes orales inhibidores directos del factor IIa o del factor Xa es imprescindible que los pacientes en TAO permanezcan la mayor parte posible del tiempo dentro de su intervalo terapéutico. Esto se puede conseguir fácilmente con el autocontrol (autoanálisis más autoajuste de dosis) del TAO con AVK, modelo que objetivamente podemos considerar el mejor entre los existentes. Las ventajas clínicas se explican por la mayor frecuencia de controles de INR (del inglés International Normalized Ratio) —semanales— y por la mejor formación de los pacientes, lo que resulta en una incidencia muy baja de complicaciones graves. Además, este modelo es aplicable a la mayoría de los pacientes, independientemente de su edad y de su nivel de estudios, y es compatible con la gestión especializada o la de medicina primaria. El autocontrol ofrece, además, otros beneficios notables, como el aumento de la calidad de vida, el descenso de la mortalidad y la disminución de los costes.

En España, la implantación del autocontrol es todavía mínima, a pesar de que diversos equipos clínicos han realizado y publicado investigación clínica de calidad. Internacionalmente, la situación es muy heterogénea, y en gran parte del mundo su utilización es muy escasa o nula.

Módulo 6

Valoración farmacoeconómica del autocontrol en relación con otras estrategias de gestión del tratamiento con antagonistas de la vitamina K

Susana Aceituno Mata, Cristina Prada Marcos y Luis Lizán Tudela

Se describen los conceptos generales y los aspectos que se deben tener en cuenta para realizar una evaluación económica que compare las distintas estrategias o alternativas utilizadas en el control del tratamiento anticoagulante oral (TAO). En este módulo analizamos cinco: 1) el control habitual hospitalario; 2) el control hospitalario mediante coagulómetros portátiles; 3) el control ambulatorio mediante coagulómetro portátil; 4) el control en el domicilio de los niveles de anticoagulación con dosificación ambulatoria, y 5) el autocontrol del paciente en su domicilio mediante coagulómetro portátil. Se describen, asimismo, una serie de publicaciones en las que se comparan las alternativas para el control del TAO previamente nombradas, de las que se concluye que el autocontrol del TAO puede ser una estrategia costeefectiva según la perspectiva analizada.

Módulo 7

El paciente anticoagulado en atención primaria: principios y consejos. Fundamentos para la educación sanitaria y control

Edurne Uranga Sáez del Burgo, Maria Arrate Galo Anza y Miren Osane Dorronsoro Barandiaran

El mundo complejo del paciente anticoagulado, tanto en sus indicaciones como en los tratamientos, rangos, seguimiento y control, hace necesario que los profesionales que realizamos su asistencia tengamos un amplio conocimiento de todas aquellas circunstancias, variables y evoluciones posibles, y dispongamos de todos los elementos necesarios evaluables para cumplir adecuadamente nuestra responsabilidad

El presente módulo proporciona los elementos necesarios para evaluar la indicación adecuada, el tratamiento específico, la fijación del rango, los controles necesarios, así como la valoración de las desviaciones y de todos los factores que hacen inestable el tratamiento anticoagulante y que garanticen una buena actuación sanitaria, con los siguientes contenidos: