PROGRAMA

Módulo 1

Anticoagulación oral: concepto, indicaciones, tratamiento y modelos de control del tratamiento anticoagulante oral

Rocío Pérez Montes

En la actualidad, existen en España más de un millón de personas anticoaguladas. Las restricciones en el uso de anticoagulantes orales de acción directa por falta de indicación y/o financiación motivan que los fármacos antivitamina K (AVK) sigan siendo la piedra angular en la profilaxis tromboembólica venosa y arterial.

Las principales limitaciones de los AVK (estrecha ventana terapéutica, enorme variabilidad y múltiples interacciones fármaco-dietéticas) condicionan la necesidad de monitorización analítica periódica y ajustes de dosis, imprescindibles para garantizar unas adecuadas eficacia y seguridad. El incremento de la población anticoagulada, así como el intento de optimizar su manejo, ha dado lugar al desarrollo de la gestión de la terapia anticoagulante oral fuera del ámbito hospitalario, con la implicación creciente de atención primaria y de los propios pacientes, enriqueciendo y mejorando su control. En este módulo revisaremos los AVK, sus características farmacológicas, indicaciones, contraindicaciones y recomendaciones sobre el tratamiento, así como los diferentes modelos de gestión del control del tratamiento anticoagulante oral.

Módulo 2

Tratamiento anticoagulante oral: incidencia, características, complicaciones y manejo

Bárbara Menéndez Jándula. Revisora: María José Paloma Mora

El tratamiento anticoagulante oral, a diferencia de la mayoría de los tratamientos crónicos, tiene un efecto variable dependiendo de diversos factores; este hecho obliga a su control periódico para evitar complicaciones relacionadas con la infradosificación (generalmente trombóticas) y la sobredosificación (normalmente hemorrágicas). Su efecto, así como la intensidad de anticoagulación, que se controla mediante la medición del índice internacional normalizado (INR, del inglés international normalized ratio), se establece en función de la patología del paciente y debe hallarse entre unos límites que denominamos rango o margen terapéutico.

El porcentaje de valores de INR dentro de ese rango, pero sobre todo el tiempo que el paciente permanece en él, son los principales determinantes de la incidencia de complicaciones relacionadas con el tratamiento.

En general, la prevalencia de complicaciones hemorrágicas asociadas al tratamiento es superior a la de las trombóticas, y su mortalidad también. Es fundamental conocer cuál es la causa de la complicación trombótica y hemorrágica para su manejo correcto.

Módulo 3

Creación de una unidad de autocontrol en atención primaria: indicaciones, características, perfil del paciente, consentimiento informado y certificado de aptitud

Carmen Garcés Romero. Revisor: Jesús López Díaz

Los avances técnicos en el control del tratamiento anticoagulante oral, junto con el aumento del número de pacientes en tratamiento en los últimos años, han permitido un papel más activo en muchos de ellos, lo que ha posibilitado la creación de nuevos modelos para su gestión, contando con la implicación creciente de los médicos de familia y de la enfermería de los centros de salud; todo ello ha favorecido la paulatina descentralización hasta llegar al autocontrol desde las unidades de autocontrol de atención primaria.

La implantación de un sistema de autocontrol con seguimiento desde atención primaria se sustenta en la mayor seguridad y eficacia del control capilar, en la facilidad de uso de los nuevos coagulómetros portátiles, en la formación previa y en la educación sanitaria, que hace que los pacientes puedan optar por este método, poniendo a su disposición los recursos necesarios que aseguren su continuidad en el tiempo y que les proporciona una importante mejora en su calidad de vida.

Módulo 4

Autocontrol: educación, aprendizaje, control y seguimiento

María Arrate Galo Anza y Miren Osane Dorronsoro Barandiarán. Revisora: María Begoña Abrante Rodríguez

El autocontrol de la coagulación es la realización de los test de control rutinarios del índice internacional normalizado (INR, del inglés international normalized ratio) y del autoajuste de las dosis de anticoagulante por el propio paciente y/o cuidador en función de dichos test. En la actualidad, la unidad de medida que se usa de forma estandarizada es el INR.

Este sistema de autocontrol está basado:

  • En el seguimiento de un proceso de formación para la adquisición de los conocimientos y habilidades básicas.
  • En un aparato de medición del INR en sangre capilar.
  • En unas tarjetas de dosificación aportadas por Roche Diagnostics que sistematizan el cambio de dosis siguiendo su instrucción en pacientes en tratamiento con acenocumarol de 4 mg (estas pueden ser adaptadas por el médico ante la prescripción de diferente dosificación, por ejemplo Sintrom® 1 mg).
  • En un teléfono de contacto abierto 24 horas.
  • En una página web (TAONET®), diseñada para el registro de los datos y el seguimiento de los resultados por el profesional sanitario.

Módulo 5

Resultados clínicos y sociales del autocontrol. Experiencias nacionales e internacionales

Joan Carles Souto Andrés y Juan Antonio Millón Caño. Revisores: Edelmira Martí Sáez y Juan Ramón de Moya Romero

El tratamiento con fármacos antivitamina K (AVK), como el acenocumarol o la warfarina, ha sido la base del tratamiento anticoagulante oral (TAO) durante décadas, y sigue siendo la terapia de elección para prevenir la tromboembolia arterial o venosa en algunas indicaciones. Dado que son fármacos con un estrecho margen terapéutico, deben monitorizarse mediante el índice de tiempo de protrombina normalizado (INR), y su eficacia y seguridad depende directamente de que los pacientes bajo estos tratamientos permanezcan la mayor parte posible del tiempo dentro de su intervalo terapéutico. Existen diferentes modelos de control, de los cuales el más destacado a la hora de conseguir este objetivo es el autocontrol (autoanálisis más autoajuste de dosis del TAO con AVK). Las ventajas clínicas se explican por la mayor frecuencia de controles de INR (semanales) y por la mejor formación de los pacientes, lo que redunda en una incidencia muy baja de complicaciones graves. Además, este modelo es aplicable a la mayoría de los pacientes, independientemente de su edad y de su nivel de estudios, y es compatible con la gestión especializada o la de atención primaria. El autocontrol ofrece, además, otros beneficios notables, como el aumento de la calidad de vida, el descenso de la mortalidad y la disminución de los costes. En España, la implantación del autocontrol, aun desarrollándose más en los últimos años, no es el modelo predominante. Internacionalmente, la situación es muy heterogénea, y en gran parte del mundo su utilización es muy escasa o nula.

Módulo 6

Valoración farmacoeconómica del autocontrol en relación con otras estrategias de gestión del tratamiento con antagonistas de la vitamina K

Susana Aceituno Mata, Cristina Prada Marcos y Luis Lizán Tudela. Revisor: Ángel Pereda Vicandi

Se describen en este módulo conceptos generales y aspectos que se deben tener en cuenta para realizar una evaluación económica que compare distintas estrategias o alternativas utilizadas en el control del tratamiento anticoagulante oral (TAO) con antivitaminas K (AVK). Analizaremos cinco estrategias: 1) el control habitual hospitalario, 2) el control hospitalario mediante coagulómetros portátiles, 3) el control ambulatorio mediante coagulómetro portátil, 4) el control en el domicilio de los niveles de anticoagulación con dosificación ambulatoria, y 5) el autocontrol del paciente en su domicilio mediante coagulómetro portátil. Se describen, asimismo, una serie de publicaciones en las que se comparan las alternativas para el control del TAO previamente nombradas, de las que se concluye que el autocontrol del TAO puede ser una estrategia coste-efectiva según la perspectiva analizada. Igualmente, se revisan estudios comparativos entre el tratamiento con anticoagulantes orales de acción directa y el tratamiento oral con AVK en modalidad de autocontrol.

Módulo 7

El paciente anticoagulado en atención primaria: principios y consejos. Fundamentos para la educación sanitaria y control

Edurne Uranga Sáez del Burgo, María Arrate Galo Anza y Miren Osane Dorronsoro Barandiarán. Revisor: Jesús López Díaz

El mundo complejo del paciente anticoagulado, tanto en sus indicaciones como en los tratamientos, rangos, seguimiento y control, hace necesario que los profesionales que realizamos su asistencia tengamos un amplio conocimiento de todas aquellas circunstancias, variables y evoluciones posibles, y dispongamos de todos los elementos necesarios evaluables para cumplir adecuadamente nuestra responsabilidad.

El presente módulo proporciona los elementos necesarios para evaluar la indicación adecuada, el tratamiento específico, la fijación del rango, los controles necesarios, así como la valoración de las desviaciones y de todos los factores que hacen inestable el tratamiento anticoagulante, y que garantizan una buena actuación sanitaria, con los siguientes contenidos:

  • Educación sanitaria: características generales del tratamiento anticoagulante oral (TAO), mecanismo de acción, educación del paciente, valoración del riesgo tromboembólico, contraindicaciones, factores que modifican el índice internacional normalizado (INR, international normalized ratio), dosis ajustada personal, pautas de control y rangos terapéuticos individuales.
  • Riesgos y complicaciones de las desviaciones, uso de las tablas de ajuste del INR, e interferencias con otros medicamentos o con alimentos.
  • Actuación en situaciones especiales: embarazo, intervenciones odontológicas, profilaxis de la endocarditis bacteriana, cirugía menor y trombofilia.
  • Criterios para suspender o finalizar el TAO.
  • Anexos: diversas recomendaciones, tablas de valoración de riesgo, indicaciones y contraindicaciones del TAO, tablas de ajuste de dosis, tablas de interacción medicamentosa, contenido de vitamina K de los alimentos y consejos para el paciente.

Módulo 8

Interacciones alimentarias

Inmaculada Soto Ortega

Múltiples interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas con alimentos, productos de herboristería, medicamentos de venta libre y otros pueden influir en la eficacia y seguridad tanto de los antagonistas de la vitamina K (AVK) como de los anticoagulantes orales directos (ACOD). 

Los trastornos hemorrágicos asociados con las interacciones de los AVK se han descrito a menudo como graves, potencialmente mortales e incluso mortales, mientras que los asociados a las interacciones de los ACOD parecen ser menos relevantes, aunque están mucho menos estudiados.

Es importante alertar al paciente de que debe informar a su médico sobre el uso concomitante de cualquier medicamento complementario cuando toma fármacos AVK.

Se debe recomendar, asimismo, que continúen manteniendo sus patrones dietéticos, controlen de cerca sus niveles de índice internacional normalizado y mantengan un diario de alimentos durante las primeras 2 semanas de uso de cualquier producto de herboristería, hierba o suplemento alimenticio nuevo para que se pueda valorar adecuadamente una posible interacción con el tratamiento anticoagulante oral.

Caso práctico

Milagros A. Suito Alcántara

Se trata de una paciente mayor, con alto riesgo trombótico y hemorrágico, así como con comorbilidades que implican el uso frecuente de antiinflamatorios y analgésicos, lo que contribuye a una gran variabilidad del índice internacional normalizado. Tras valorar los factores de riesgo de la paciente, que la hacen susceptible de presentar complicaciones (como la hemorragia digestiva), así como las dificultades logísticas derivadas de la reducción de la movilidad que puede presentar la paciente para acceder al centro de salud y realizar los controles necesarios, se perfila como una buena candidata para el programa de autocontrol, que en este caso puede ser llevado a cabo también por su hija, bajo una adecuada formación y guía por parte del personal del centro de salud.



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